重症甲型H1N1流感的诊断及治疗

南昌大学第一附属医院呼吸科

                                            张伟

.较易成为重症病例的高危人群

下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。

    1.妊娠期妇女；

    2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；

    3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；

    4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；

    5.年龄≥65岁的老年人

实验室检查

1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。

2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

3.病原学检查：

  1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

  2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。

  3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

胸部影像学检查

合并肺炎时肺内可见片状阴影

诊断

        诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键

（一）疑似病例

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：

  1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。

         密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。

2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。

 3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。

对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。

（二）临床诊断病例 

仅限于以下情况作出临床诊断：

同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。

         甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。

         在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查

（三）确诊病例 

出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

    1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；

    2.分离到甲型H1N1流感病毒；

    3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

重症与危重病例     

（一）出现以下情况之一者为重症病例：

    1.持续高热＞3天；

    2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；

    3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；

    4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；

    5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；

    6.影像学检查有肺炎征象；

    7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；

    8.原有基础疾病明显加重。

（二）出现以下情况之一者为危重病例：

    1.呼吸衰竭；

    2.感染中毒性休克；

    3.多脏器功能不全；

    4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

临床分类处理原则 

（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。

住院原则 

根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。

    （一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。

    （二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。

（三）高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。

 （四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。

治疗 

（一）一般治疗。

        休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

抗病毒治疗

    研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

    对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。

对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。

奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

其他治疗

    1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。

    2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

    3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

    4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。

    5. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。

  对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。

中医治疗

常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。 

若见休克、多器官功能障碍综合征或合并其他严重疾病者，在应用西医治疗的同时，根据实际情况随证施治。 

出院标准

1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。

 2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。