1 怎样采集合格标本

　　身边的真实故事

　　故事一  那是在1984年夏天的一个下午。一位外科医生拿着刚接到的检验报告说，患者无出血的体征和临床表现，但凝血酶原时间（PT）检验报告却明显异常，因此不敢给患者做手术。检验科要病房再抽血复查，这一次PT结果正常。一个小时内出现两个不同的报告，反复查也查不出原因，百思不得其解。通过调查试验全过程才知，标本是早晨5时采集的，放在28℃的室温下，到下午2时才送检。文献报道，PT检查受凝血Ⅴ因子活性影响，而此因子在较高室温下容易丧失活性。为此我做了系列试验，证实检查PT的标本必须在22℃环境下4小时之内完成，才能保证检验报告的准确。

　　故事二  1996 年的某个上午，一位老太太拿着两张化验单来到我的办公室问：“上周检查结果尿蛋白三个加号，今天的报告却是阴性。哪个是正确的？”系统了解两次检查时标本留取的全过程，我马上就查出了原因。原来患者第二次将尿标本收集在了没有洗干净的青霉素瓶内，正是青霉素影响了检查结果。我们的实验证实标本中含有微量青霉素即可出现假阴性反应。患者如用200万单位以上剂量的青霉素做治疗，两小时之内都不能进行尿蛋白检查。

　　故事三  2008年4月，一位同行向我提一个问题。他患糖尿病，每天清晨自测血糖。近基本正常，但昨天突然到了7.5。饮食控制很好，试纸条也是同一批的，也没用特殊药物，操作技术没问题，那到底是什么原因呢？经验使我本能地想到，是否为生理变化所致。原来前几次，患者都是起床后马上空腹检测，唯独高的那次是在空腹打了一小时网球后测得的数值。问题就在这里。运动后为什么血糖反而高了呢？这是因为不同生理环境的影响。运动可使血糖降低是事实，但那是在血糖增高的情况下，比如患者餐后活动有利于降糖。但如果在血糖正常甚至偏低时运动，就会使血糖增高。

　　故事引发的思考

　　按照过程控制理论，把检验质量管理分成分析前质控、分析中质控和分析后质控三个部分，其中分析前是发生检验结果错误概率高、最难控制的。上述故事虽然发生在不同年代，但有一个共同的特点就是都发生在分析前，实验室不易控制，医护人员又不了解产生试验报告错误的原因，因此造成误诊。实际上这个问题是国际性的。2007年美国临床化学杂志报道，对多数实验室发生差错的原因统计表明，分析前占61.9%。

　　分析前质量管理是项系统工程，涉及检验、医生、护士、卫生员、后勤供应等部门和人员，要得到领导协调和帮助。但目前医院管理者不了解分析前管理的重要意义，支持力度不够，使检验科主管明知分析前质量管理重要，但实际难以操作。此外患者、医生、护士、卫生员、检验人员在分析前不同方面都存在质控知识的盲区，彼此间又缺乏有效交流，缺乏对分析前问题的研究和应对措施。

　　如何保证标本质量

　　实验室人员要不断向医生、护士、病人宣传如何留取标本，保证检验结果质量。比如，大便潜血试验对消化道肿瘤的筛查很有价值，试验方法很简单，但经常发生错误报告，90%的原因发生在标本。因为如用化学法，其原理是试剂与粪便中血里的铁起反应，从而得出报告。但如果病人在检验的前一天食用多量含铁的食物（如菠菜、瘦肉），次日检查必成假阳性。所以，医生选择便潜血试验时，要告知患者禁食某些药物、食物三天后，再做检查。如必须立即检查，要告知实验室，以便选择不受干扰的方法。

　　国际上重要的医学实验室质量管理文件ISO15189，专门设置了一节规范化验员、医师、护士、卫生员在分析前管理的工作内容和责任范围。相关人员应依据ISO15189的内容，建立标准化、规范化的工作流程。

　　患者要遵从医嘱，严格按要求留取、转送标本，特别是从社区向医院中心实验室运送时，要防止标本遗漏。（丛玉隆）

　　2 查细菌先停几天药

　　细菌学检验的目的是了解患者感染的病原菌种类及其对抗生素的敏感性，以指导临床正确的抗感染治疗。细菌学检验检测的对象是活的微生物，而不是体液中的某种成分。

　　细菌标本采集应在抗菌治疗之前或停用抗生素3~5天。如因疾病原因不能停用抗生素的患者，可在下次用药前采集标本。血培养标本的采集以寒战、发热前半个小时为宜；或在患者发热期间采血，越早越好。尿培养标本以晨尿为宜，要求尿液在膀胱内至少停留4小时以上，以保证细菌有足够的时间繁殖，达到一定的数量。

　　已采集的标本应小心置于防渗漏、防穿刺、密封的无菌容器中，要避免污染容器边缘和外壁。容器应直立于固定的架子上，放在盒子等二级容器内运送。申请单放在防水袋中，而非卷在容器外。使用带针头的注射器运送标本时，需用无菌试管或防护装置套住注射针，再置于防漏塑料袋中运送。

　　·痰标本的留取（自然咳痰法）  患者清晨起床后，先用水漱口2~3次，再轻轻咳嗽，咳出咽喉部的痰液，弃去。之后深呼吸用力咳出气管内之痰块直接吐于无菌容器内，迅速盖上器皿盖，送检。

　　·尿标本的采集（中段尿培养）   患者清晨起床后先用肥皂水清洗会阴部，女性用手分开大阴唇，男性翻上包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围，开始排尿，将前段尿排出、弃去，不要停顿，直接将中段尿10~20ml排入专用的无菌容器中，迅速盖紧盖子，立即送检。

　　·粪便标本的采集   应挑取含脓血、黏液、组织碎片部位的粪便，液体粪便则取絮状物送检。（马筱玲）

　　3 做检查也要分先后

　　故事四  赵先生今年68岁了，体检做B超检查时发现前列腺上有一小肿物。医生建议他抽血检查PSA，还要做前列腺穿刺检查。赵先生想知道什么是PSA，两个检查先做哪个好。

　　PSA是前列腺特异性抗原的英文缩写。正常情况下，富含PSA的前列腺腺泡与淋巴系统之间存在由内皮层、基底细胞层和基底膜构成的屏障相隔。当肿瘤或其他疾病破坏了这道屏障时，腺管内容物即可漏入淋巴系统并进入血液循环，导致外周血PSA升高。

　　PSA被认为是迄今为止好的肿瘤标志，但是PSA也并不是仅在前列腺癌中升高。因为良性前列腺增生、前列腺炎和梗阻等患者也会升高。PSA检测可分为总PSA（tPSA）和游离PSA（fPSA）。tPSA是前列腺上皮细胞的标志，并不是前列腺癌细胞的特异标志。前列腺癌体积小时，血清PSA无明显增加，因此独立检测tPSA 无法为诊断前列腺癌提供足够的依据。单独检测fPSA对于诊断前列腺癌意义较小，而fPSA/ tPSA比值可提高前列腺癌的检出率。通常tPSA在4～10ng/ml范围内，才有必要测定fPSA。

　　随着年龄增大，tPSA和fPSA均会升高。直肠指诊、膀胱镜、导尿、射精及前列腺穿刺活检均可使tPSA、fPSA及cPSA升高，一般认为直肠指诊后主要使fPSA升高。同样前列腺按摩，也会导致血清中 tPSA升高。因此建议赵先生在抽血后再进行前列腺穿刺，避免影响检测结果。（王北宁）

　　4 空腹查血及时送检

　　故事五  夏天的一个午后，一位40多岁的母亲大汗淋漓地送来一份血液标本。检验科根据检查结果判断，患者可能有出血表现。但事实上，患者已经做完外伤缝合手术并已止血。检查结果为何与实际不符呢？原来是母亲一时没有找到检验科，耽误了送检时间，影响了标本质量。

　　故事六  多年前的一天，某位住院患者的血液检查结果中，突然出现“危急值”。结果显示患者存在出血不止的危险，但实际上患者却安然无恙。原来是家属不忍心患者“受罪”，恳求护士在输液器的三通管中采血。结果血液受到输液器中药物的影响，使大家虚惊一场。

　　提到止血血栓学检查，大家可能会觉得陌生。但如果提到房颤和接受换瓣手术的患者，需要监测抗凝治疗的效果，大家就会比较熟悉。此外，为了避免术后出血不止，患者在术前也必须筛查止凝血功能。支架术后接受抗栓治疗的患者，以及有出血倾向的患者，均需要检查血小板功能。这些都属于止血血栓学检查。

　　这类检查是围绕血液凝集与抗凝因子的活性进行的，在检测前必须避免标本活性因外来因素的影响而被人为削减。因此，对标本采集和保存条件提出了较高要求。不符合要求的标本不能用于检测。

　　止血血栓检查需要患者保持空腹。进餐会使清亮的血浆变混浊，光学检测原理的仪器就不能测定出结果。血中过多的黄疸和脂类也会有类似干扰。

　　高温和时间是血液凝集活性的两大克星。凝血因子在24℃下放置就有显著活性减低，夏季室外温度对标本的作用足以使一个健康人被“意外” 地发现有出血危险。即便在有空调的条件下，也不能随意放置标本，原则上从采血到报告结果不能超过4小时。采集标本和检测前耗时越短，就越能真实反映凝血功能，所以应尽可能缩短标本的“候检”时间。

　　口服避孕药会使血小板和凝血因子活性受到明显影响。阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的作用相对单一，应选择合适的诊断方法和指标了解血小板受抑制的情况。（李  健）

　　5 等检查结果别着急

　　故事七  李小姐不久前陪着发烧的母亲去医院看病，医生开了化验检查单。看到母亲那么多的血被抽出来，装进了不同颜色的小管子里，李小姐真有些心疼。难道就不能用一个管子吗？还有，有的化验结果半小时就拿到了，可是有些结果却等了好几天。李小姐很着急，为什么在时间上会有如此大的差异呢？

　　对于任何疾病的诊断都要有足够的依据，抽血检查就是在找您生病的原因。而用什么颜色的小管子取决于检测项目的要求。一般来说，血细胞分析要用紫色试管，这种试管里有特殊试剂来保护各种血细胞的正常形态。血凝分析则要用蓝色试管，这种管子里的特殊试剂可保护血浆中所要检测的各种凝血因子。如果要分析血清中的成分，就要使用黄色试管了，这种试管能将细胞和血清分开。另外还有一些红色、绿色、灰色和黑色的试管，它们都有自己的职责，而且是不能互相帮助的。

　　抽血化验的项目我们按专业分为生化、临床检验、微生物和免疫检验。临床检验多采用物理学的方法借助显微镜来观察血液中可见的物质，如红细胞、白细胞等有形成分，所以在患者不多和不需要复查时，半个小时就可以得到检测结果。生化和免疫学检验主要借助化学反应和抗原及抗体反应，来检测血清中人们肉眼所看不到的物质，如糖、蛋白、脂肪、免疫球蛋白、自身抗体、肿瘤标志物、多种肝炎病毒或抗体等成分。这些试验都需要一定的反应过程，所以等结果的时间要长一些。

　　正常血液采集后半小时开始凝固，2小时后才能完全凝固。有时为了方便患者，工作人员常在血液还未开始凝固时或未完全凝固时即强行离心分离血清。此时血清中残留有纤维蛋白原，在检测中易造成假阳性或假阴性结果。

　　微生物检验的培养鉴定技术虽然很先进，但要耐心等着细菌慢慢地生长出来才行。因此检验报告不是越快越好。另外，医院的医生和设备有限，如果大家都集中在一个时段看病，等候的时间肯定会更长。（王北宁）

　　6 查肝功别剧烈运动

　　故事八  李某到医院进行体检化验，结果转氨酶异常升高。医生询问后得知，原来他当天抽血前进行了晨练。

　　患者在进行肝功检查前，一定要按照标本采集手册上的要求做好准备。空腹8小时以上，8小时内不喝饮料也不服用药物，同时避免剧烈运动。

　　患者的年龄、性别、种族、体重、妊娠、生理周期、昼夜节律、季节循环、饮食、运动等都会对肝功检查结果产生影响。如100公斤体重的检查者较50公斤者，转氨酶可高约85%。正常妊娠、妊娠急性脂肪肝等也是转氨酶升高的常见原因。餐后抽血对碱性磷酸酶、胆红素、转氨酶、蛋白等项目的检测结果都会产生影响。如果饮酒或饮用咖啡等饮料，也可使血清AST、ALT活性升高。运动后抽血，由于能量消耗、体液丢失、剧烈呼吸，可以引起ALT、LDH的一时升高。另外已经查明100多种药物可以导致谷丙转氨酶的升高，阿司匹林、雌激素可使凝血酶原时间延长。

　　我国肝炎患者较多，患者到医院诊断是否患有肝病、感染了哪类肝病、病情的严重程度等，重要的依据就是实验室的各种检查结果，如肝功能指标（包括转氨酶、胆红素、凝血酶原时间及活动度、胆碱酯酶、血清白蛋白、甲胎蛋白）、病毒血清标志物（包括甲肝抗体，“乙肝两对半”——HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗HBe、抗-HBc，丙肝抗体，自身免疫抗体）以及病毒分子指标（包括HBVDNA和HCVRNA定量检测、基因分型、HBV耐药突变株检测）。这些指标的检测结果对医生诊断疾病，以及设计治疗方案具有重要价值。

　　在实验室对各项指标进行检测时，为了保证实验室指标检测的准确性，使检验结果更好地反映患者的实际情况，保证临床医生能够对患者做出正确的诊断和治疗，必对检验的全过程进行质量控制。这一检测过程包括从临床医师开出检验单，到病人准备、标本采集、标本运送、标本处理、标本检测及结果处理，直至发出报告。（毛远丽）